Boeking - Boek een prive tocht (maatwerk)

A - Boeking gegevens

 
Geef hier het offertenummer in
Ben jij de Hoofdbooker?
   

B - Persoonlijke gegevens

  
Voor- & achternaam
Huidige adres
Postcode & Plaats
Land
Telefoonnummer
Email adres
   

C - Paspoort gegevens

 
Paspoort namen
Paspoort nummer
Paspoort datum van uitgifte
Paspoort plaats en land van uitgifte
Paspoort vervaldatum
Paspoort geboorteplaats
Paspoort geboortedatum
Paspoort beroep
   
   

H - Medische gegevens

  

Heb je medische problemen?
Heb je ooit een ongeluk of operatie gehad?

Heb je op dit moment rug- of knieproblemen?

Gebruik je medicijnen? Zoja, welke en waarvoor?

Ben je allergisch voor bepaalde ingredienten of medicaties?

Heb een speciaal dieet of dieet beperkingen?

Draag je contactlenzen of een bril?
Zoja, wat is de sterkte?
   
   

I - Aanvullende informatie

  

Gebruik dit veld om aanvullende informatie te geven waarvan jij denkt dat het goed als we ervan op de hoogte zijn.

D - Noodgeval gegevens

 
Naam contactpersoon
Wat is jullie relatie?
Telefoonnummer
Email adres
   

E - Verzekerings gegevens

  
Naam verzekeringsmaatschappij
Verzekeringspolis (nummer)
Telefoonnummer alarmcentrale
   

F - Vlucht gegevens

  
Vlieg je naar Nepal?
Zoja, wat is het vluchtnummer?
Datum & tijd van aankomst
Datum & tijd van vertrek
   
   

 

  

Heb je ook frostbite gehad of bevroren huid?
Zoja, waar precies?

Heb je ooit hoogteziekte gehad?
Zoja, waar en op welke hoogte?

Heb je bergsport ervaring
Zoja, welke bergen heb je beklommen?

Hoe fit ben je? Train je?
Wat doe je om fit te blijven?

Heb je een EHBO diploma of heb je
ervaring met EHBO technieken?
   
   

J - Ga akkoord met:

 
» Algemene voorwaarden (EN) Ja, ik begrijp het en ga akkoord
» Vrijwaring aansprakelijkheid (EN) Ja, ik begrijp het en ga akkoord